Çocuk ve Ergen Görüşme Öncesi Formu

01

Çocuk ve formu dolduran kişi

Çocuğun temel bilgilerini ve gerektiğinde sizinle iletişim kurabilmemiz için ebeveyn ya da yasal temsilci bilgilerini paylaşın.

Yıldızlı kimlik ve iletişim alanları zorunludur. Gelişim ve klinik öykü sorularını yalnızca paylaşmaya hazır olduğunuz ölçüde yanıtlayabilirsiniz.

02

Aile ve yakın çevre

Çocuğun birlikte yaşadığı ve günlük yaşamında önemli yeri olan kişileri belirtin.

Ebeveyn bilgileri

Anne ve baba bilgileri

#	Yakınlık	Adı	Doğum yılı / yaşı	Eğitim ve meslek	Çalışma saatleri
1
2

Evde yaşayan kişiler

Çocuğun evinde yaşayan kişiler

#	Adı	Çocukla ilişkisi	Yaş, okul veya meslek
1
2
3
4
5
6
7

Çocuğunuzla yakın ilişkisi olan ancak evinizde yaşamayan kişileri anlatır mısınız?

03

Gelişim ve sağlık öyküsü

Bebeklikten bugüne gelişim, önemli yaşam olayları ve güncel sağlık bilgilerini paylaşın.

Bebeklik ve erken çocukluk

Çocuğunuzun bebekliğini ve erken çocukluk dönemini anlatır mısınız?Gebelik, doğum, emzirme, uyku, bakım düzeni ve genel güçlüklerden söz edebilirsiniz.Dil, hareket, tuvalet, öğrenme veya sosyal gelişim alanlarında gecikme ya da farklılık gözlendi mi?

Yaşam olayları ve sağlık

Çocuğunuzu etkileyen önemli bir yaşam stresi oldu mu?Taşınma, ayrılık, kayıp, hastalık, ihmal, istismar, ev içi şiddet veya sık bakım veren değişikliği gibi durumları yalnızca paylaşmaya hazır olduğunuz ölçüde yazabilirsiniz.Çocuğunuzun güncel sağlığı, alerjileri ve düzenli kullandığı ilaçlar hakkında bilinmesi gerekenler nelerdir?

04

Güncel güçlükler ve güçlü yönler

Başvuru nedenini, çocuğun duygularını ve günlük yaşamını kendi gözlemlerinizle anlatın.

Şu an destek aramanıza neden olan güçlükler nelerdir?Çocuğunuz zorlayıcı duygularını nasıl ifade eder?Günlük rutinlerde hangi güçlükleri yaşıyorsunuz?Uyku, yemek, ekran kullanımı, öz bakım, organizasyon ve sorumluluklardan söz edebilirsiniz.Çocuğunuz korktuğu, kaygılandığı veya bir sorunla karşılaştığı durumlarda nasıl başa çıkar; siz nasıl eşlik edersiniz?Çocuğunuzun güçlü yönleri, ilgi alanları ve düzenli sürdürdüğü etkinlikler nelerdir?

05

Okul, arkadaşlıklar ve önceki destekler

Okul yaşamını, akran ilişkilerini ve daha önce alınan değerlendirme ya da destekleri paylaşın.

Okul ve akran ilişkileri

Devam ettiği okul, sınıf düzeyi ve eğitim düzeniOyun grubu, kreş veya okul tarafından size bildirilen akademik, davranışsal ya da sosyal durumlar nelerdir?Arkadaşlık ilişkilerini ve varsa zorbalık deneyimlerini anlatır mısınız?

Önceki değerlendirme ve destekler

Daha önce alınan terapi, psikiyatri, okul rehberliği veya diğer değerlendirmeleri anlatır mısınız?Tarih, uzmanlık alanı, değerlendirme sonucu, müdahalenin yapısı ve yararlı ya da yararsız bulduğunuz noktaları ekleyebilirsiniz.

06

Ebeveynlik ve görüşme sürecine katılım

Aile içindeki yaklaşımınızı ve görüşmelere katılımı etkileyebilecek koşulları paylaşın.

Ebeveynlik yaklaşımı

Çocuğunuzla ilişkinizi; ebeveyn olarak güçlü olduğunuz ve zorlandığınız alanları nasıl anlatırsınız?Evinizde sınırlar ve kurallar nasıl oluşturulur; anlaşmazlıklar ve disiplin nasıl ele alınır?Ebeveynler daha önce veya şu anda bireysel terapi, çift terapisi ya da ebeveyn danışmanlığı alıyor mu?

Katılım ve ek bilgiler

Sizin veya çocuğunuzun görüşmelere düzenli katılımını zorlaştırabilecek koşullar var mı?Ulaşım, çocuk bakımı, okul veya çalışma saatleri ve benzeri koşulları belirtebilirsiniz.Sorulmayan ancak bilinmesinin önemli olduğunu düşündüğünüz başka bir konu var mı?

07

Kontrol, beyan ve gönderim

Formu dolduran kişinin iletişim bilgilerini ve çocuk bilgilerini kontrol edin. Gönderildiğinde formun tamamı PDF olarak yalnızca klinik e-posta adresine iletilir.

Formu dolduran: —
Çocuk / ergen: —
Telefon: —
E-posta: —
Doldurulan alan: —

Güvenlik doğrulaması gönderim aşamasında hazırlanacak.

Çocuk/Ergen Formu